ATUAÇÃO DAS OPERADORAS DE PLANOS ODONTOLÓGICOS NO RELACIONAMENTO COM SEUS CREDENCIADOS
De acordo com a Lei Federal nº 4.324/64, o CROSP possui a finalidade precípua de fiscalizar o exercício profissional e zelar pelas normas éticas, averiguando condutas que infrinjam o Código de Ética Odontológica e Resoluções do CFO, orientando e punindo os transgressores.
Embora não tenha competência legal para coibir determinados abusos dos planos odontológicos, a fiscalização permite a apuração da responsabilidade ética dos cirurgiões-dentistas, diretores, sócios-proprietários e responsáveis técnicos, em infrações praticadas pela operadora.
Por determinação legal o processo ético tramita sob sigilo, tendo conhecimento dele somente as partes envolvidas. Somente após o trânsito em julgado de penas de caráter público há divulgação do resultado.
QUANDO DENUNCIAR?
O cirurgião-dentista deve acionar o CROSP sempre que verificar infração ou indícios de infração às normas éticas:
- Exigência indiscriminada de Raios-X;
- Glosas imotivadas;
- Não pagamento dos procedimentos realizados;
- Irregularidades na atuação dos auditores;
- Descredenciamentos imotivados, irregulares ou indevidos;
- Infração aos direitos fundamentais dos cirurgiões-dentistas, estabelecidos no Código de Ética Odontológica;
- Inobservância dos deveres das Operadoras, estabelecidos no Código de Ética Odontológica;
COMO DENUNCIAR?
De acordo com o Art. 10 e parágrafos do Código de Processo Ético Odontológico o processo ético poderá ser instaurado pelo Conselho Regional de ofício ou mediante representação ou denúncia. Na hipótese de denúncia ou representação, deverá a mesma conter:
- assinatura e qualificação do denunciante,
- qualificação do denunciado (nome da operadora),
- exposição do fato em suas circunstâncias e demais elementos que possam ser necessários,
- nome e endereço de testemunhas, se houver.
QUAIS DOCUMENTOS SÃO NECESSÁRIOS?
Em casos específicos de cada profissional a Autarquia de fiscalização necessita de denúncias e documentos que retratem a irregularidade na conduta das operadoras para que seja possível a instauração da competente ação ética e até mesmo adoção de outras medidas visando salvaguardar os direitos éticos dos inscritos.
O cirurgião-dentista precisa se documentar sobre todos os procedimentos que envolvem o seu relacionamento com a Operadora de Planos Odontológicos, sendo indicado que tenha um controle dos atendimentos realizados, prontuário completo dos pacientes atendidos, comprovante de encaminhamento de guias, comprovante de recebimento dos honorários entre outros.
Constatando a existência de glosas, além do contato verbal com a Operadora, é fundamental que a Auditoria seja questionada formalmente, devendo ser garantido ao cirurgião-dentista o direito de tomar conhecimento dos fatos e se manifestar, apresentando os recursos administrativos necessários ao caso.
Exemplo de documentos que podem fundamentar a denúncia:
1. Cópia do contrato de credenciamento, onde consta o valor da Unidade
Odontológica acordada entre as partes;
2. Cópia das Guias de Tratamento Odontológico;
3. Cópia do Prontuário do Paciente, cujo procedimento foi glosado ou questionado;
4. Cópia das comunicações mantidas com a Operadora por mensagem eletrônica
(email), por consultor ou por correspondência (carta/telegrama);
5. Cópia de eventual justificativa da glosa emitida pela Operadora;
6. Cópia do Recurso de Glosa interposto perante a Operadora;
7. Cópia dos demais documentos que comprovem o alegado.
Havendo irregularidade ética ou descumprimento do contrato de credenciamento, os documentos acima relacionados servirão como prova do credenciado para questionar a conduta da empresa na esfera ético-disciplinar (CRO) e no âmbito do Poder Judiciário, sendo que, comprovado o descumprimento do contrato em alguma de suas cláusulas, há a possibilidade de requerer judicialmente indenização pelos danos sofridos.
PARA ONDE ENCAMINHAR A DENÚNCIA?
As denúncias éticas deverão ser encaminhadas para a Sede do CROSP, na
Avenida Paulista, 688 – térreo – CEP 01310-909 – São Paulo, SP, A/C Comissão de
Ética.
MAIS INFORMAÇÕES E MODELO DE DENÚCIA: CRO-SP
